Formular für Terminanfrage Name * Vorname Nachname Geburtsdatum * MM TT JJJJ E-Mail-Adresse * Telefon * Zur einfacheren Kommunikation über SMS oder WhatsApp hinterlassen Sie hier bitte Ihre Handynummer. Land (###) ### #### Grund für Behandlung * Bitte geben Sie hier die behandlungsrelevante Diagnose an oder beschreiben Sie Ihre Beschwerden. Falls ein Unfall vorausging oder eine OP stattfand bzw. stattfinden wird, geben Sie dies bitte auch an. Verordnetes Heilmittel * Krankengymnastik (KG) Krankengymnastik - Zentrales Nervensystem (KG-ZNS) Krankengymnastik am Gerät (KGG) Manuelle Therapie (MT) Manuelle Lymphdrainage (MLD) Blankoverordnung Selbstzahler*in Hausbesuch * Wurde bei Ihnen zusätzlich Hausbesuch verschrieben? ja nein Krankenversicherung * gesetzlich privat Selbstzahler*in Zeitliche Verfügbarkeit * An welchen Wochentagen und zu welchen Uhrzeiten haben Sie Zeit für Ihre Behandlung? Warteliste * Möchten Sie, falls derzeit keine Termine verfügbar sind, auf die Warteliste gesetzt werden? Ja, ich möchte auf die Warteliste Nein, ich möchte nicht auf die Warteliste Vielen Dank für Ihre Anfrage. Wir setzen uns schnellstmöglich per Mail mit Ihnen in Verbindung.
